Entenda o que é Rol Taxativo e o que muda nos planos de saúde a partir de agora
Decisão retira a obrigatoriedade da cobertura de diversos tratamentos
Na última quarta-feira (08) , o Superior Tribunal de Justiça (STJ) aprovou por seis votos a três uma medida que favorece empresas de planos de saúde, uma vez que o decreto retira a obrigatoriedade da cobertura de uma série de tratamentos e especialidades médicas.
A Agência Nacional de Saúde (ANS) possui uma lista contendo diversos tratamentos. Dentre eles, constam os procedimentos (exames, cirurgias e outros) que devem ser cobertos pelo plano de saúde. Mas, essa lista não abarca todos os procedimentos necessários aos segurados/conveniados.
A advogada Regina Mazzucatto, especialista em direito do consumidor, afirma que trata-se de uma lista defasada de procedimentos médicos obrigatórios, exemplo claro sobre isso, segundo a especialista, é a radioterapia IMRT, a qual foi incluída no rol em 2014, mas somente para pacientes com tumores na cabeça e pescoço. No entanto, o procedimento tem sido prescrito para outros carcinomas como câncer de próstata, o qual não consta no rol.
Mazzucatto explica que diante da negativa do convênio médico, o beneficiário tinha a opção de acionar o Poder Judiciário e através de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde era obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário que não estão inseridos no rol da ANS.
Com a mudança estabelecida na semana passada, mesmo que o beneficiário pague para que sua família tenha um plano de saúde, precisará recorrer ao SUS ou a consultas particulares caso a especialidade pretendida esteja fora da lista.
A decisão vale para exames, cirurgias, terapias, medicamentos, entre outros. O recurso também estabelece uma quantidade específica de número de sessões, como as de terapia, por exemplo - caso fuja da definição do novo acordo, o atendimento com psicólogos e psiquiatras também não serão cobertos, ficando a cargo do paciente os custos da continuidade do tratamento.
A cobertura para tratamento de Câncer, de Esquizofrenia, de Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou terapias recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) não sofreram alterações e ainda estão asseguradas pelos convênios.
No site da Agência Nacional de Saúde é possível saber quais procedimentos continuam no rol taxativo.
O novo documento também fala sobre a introdução de novos fármacos. Diferente dos remédios que podem apresentar várias formas como comprimidos, pílulas, gotas, xaropes e etc, os fármacos são o princípio ativo/matéria prima daquele remédio. Um exemplo de fármaco é o canabidiol usado no tratamento de diversas doenças neurológicas.
Pelo novo acordo do STJ a introdução de novos fármacos deverá ser feita após avaliação criteriosa da ANS, especialmente em relação à eficácia dos tratamentos e à adoção de novas tecnologias em saúde. Tal decisão afeta inúmeras pessoas que dependem desse tipo de substância para alívio de dores e sofrimento psicossomático.
No Brasil mais de 49 milhões de pessoas têm plano de saúde. O levantamento foi feito pela própria agência reguladora de saúde em Março deste ano. Apesar do corte da cobertura, especialistas garantem que não há grandes chances de redução no valor pago por eles
“Muitas pessoas podem e, infelizmente, vão ser prejudicadas ou sofrerão mais desgastes para conseguir o direito de ter a cobertura do plano de saúde em um tratamento ou procedimento específico.
O novo acordo não obriga as operadoras de saúde a reduzirem os valores de procedimentos e provavelmente não repassarão desconto ou diminuição da mensalidade cobrada para os atendidos”, afirma Regina Mazzucatto.
Até a última quarta-feira, pacientes que tivessem procedimentos negados poderiam recorrer à Justiça para conseguir a cobertura. Com a taxatividade essa opção é anulada uma vez que a obrigatoriedade na cobertura de procedimentos fora dessa lista não existe mais.
Toda decisão judicial tomada antes dessa votação deve ser cumprida. Se couber recurso, os convênios até podem recorrer. Mas, enquanto isso, a medida deve seguir valendo, caso contrário pode se considerar um descumprimento de ordem judicial.
Esse é um ponto importante que está gerando dúvida nas pessoas que buscaram recentemente uma solução judicial. Diante dessas decisões e das discussões que ainda virão, o melhor é procurar um advogado para que cada caso seja avaliado e o paciente tenha o direito garantido.
Este artigo foi escrito por Rebeca Motta e publicado originalmente em Prensa.li.